OZ ziekenfonds: ziektekostenverzekering

Maximumfactuur (MAF)

De maximumfactuur of MAF is een systeem dat jouw uitgaven voor medische verzorging binnen de perken moet houden. Het systeem is geleidelijk gegroeid en biedt vandaag een efficiënte bescherming tegen torenhoge medische kosten.

Naargelang je inkomen of sociale situatie is er een plafond (maximumbedrag) voor het remgeld. Zodra dat maximumbedrag is bereikt, zal het ziekenfonds bovenop de normale terugbetaling ook het remgeld terugbetalen.

Bij de maximumfactuur rekent men altijd per kalenderjaar.


Wat is het nut van de maximumfactuur?

Het systeem van de verplichte verzekering dekt niet alle uitgaven waarmee de sociaal verzekerden geconfronteerd worden en dit kan soms zwaar doorwegen in de portemonnee:

  • bij mensen die het niet breed hebben
  • als het gaat om een ernstige en langdurige ziekte

De MAF biedt elk gezin de garantie dat het niet meer moet uitgeven aan kosten voor geneeskundige verzorging dan een bepaald maximumbedrag (plafond). Als je medische kosten in de loop van het jaar dat maximumbedrag bereiken, krijg je de volgende medische kosten van dat jaar volledig terugbetaald.

>> terug naar begin


Hoe werkt het?

Het honorarium van een arts bestaat uit het officiële tarief en, eventueel, een supplement.

Het officiële tarief wordt voor een deel terugbetaald door het ziekenfonds. Hetgeen overblijft en wat je dus uit eigen zak betaalt, is het remgeld.

De zogeheten verbonden of geconventioneerde artsen respecteren de officiële tarieven, terwijl niet-verbonden of niet-geconventioneerde artsen een supplement kunnen aanrekenen. Dit noemen we een honorarium- of ereloonsupplement.

Opgelet! Honorarium- of ereloonsupplementen worden in geen geval terugbetaald door de ziekteverzekering. Ook niet door de MAF als je het maximumplafond hebt bereikt.

Op basis van doktersbriefjes, getuigschriften van andere zorgverleners, facturen (ziekenhuis, apotheek) e.d., houdt het ziekenfonds bij hoeveel remgeld je betaalt.

Zodra het remgeldplafond is bereikt, zal het ziekenfonds bovenop de normale terugbetaling ook het remgeld terugbetalen. Je hoeft hier zelf niets voor te doen, zodra je in aanmerking komt zal je van je ziekenfonds een schrijven ontvangen.

>> terug naar begin


Welke kosten vallen onder de maximumfactuur?

Niet alle soorten verzorging tellen mee voor de MAF.

Het remgeld van de volgende verstrekkingen telt WEL mee:

  • Courante medische verzorging, namelijk huisbezoeken en raadplegingen van huisartsen en specialisten
  • Verstrekking van kinesitherapeuten, verpleegkundigen, tandartsen en logopedisten enz.
  • Het forfait aangerekend op de spoedgevallendienst
  • Geneesmiddelen van categorie A, B en C, bepaalde farmaceutische specialiteiten categorie D (analgetica voor chronische pijnpatiënten en actieve verbanden voor patiënten met chronische wonden) alsook geneesmiddelen van de categorieën Fa en Fb
  • Het forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen die afgeleverd zijn in het ziekenhuis (algemene ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen)
  • Ambulante magistrale bereidingen
  • Het persoonlijk aandeel voor het endoscopisch en het viscerosynthesemateriaal
  • Het persoonlijk aandeel in de verpleegdag bij opname in een algemeen ziekenhuis; in een psychiatrisch ziekenhuis tot de 365e verblijfsdag
  • Supplement en honoraria voor enterale voeding thuis via sonde of stomie, aangerekend voor patiënten jonger dan 19 jaar
  • Remgeld voor technische prestaties (bijvoorbeeld operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, technische testen …)
  • De afleveringsmarge voor implantaten
  • Het supplement aangerekend als veiligheidsmarge voor de levering van implantaten, indien de verstrekking werd terugbetaald in de verplichte verzekering
  • Bevallingen
  • Verzorging die gepaard gaat met de beroepsrevalidatie
  • Het forfait ten laste van de patiënten voor de geneesmiddelen in de psychiatrische verzorgingstehuizen
  • Antigriepvaccins
  • Medische zuurstof en radio-isotopen

De volgende kosten tellen NIET mee:

  • Honorarium- of ereloonsupplementen
  • Verblijfskosten die betaald worden door personen die in een instelling voor bejaarden of in een rust- en verzorgingstehuis verblijven
  • De kostprijs van geneesmiddelen die niet worden terugbetaald door het RIZIV
  • Tandzorgen waarvoor geen terugbetaling is voorzien in de verplichte verzekering
  • Protheses waarvoor geen terugbetaling is voorzien in de verplichte verzekering

>> terug naar begin


Maximumfactuur voor wie?

Gezinnen:

Eigenlijk is het gezin het uitgangspunt voor de terugbetaling in het kader van de MAF. Een gezin bestaat uit alle personen die samen onder eenzelfde dak wonen.

Het ziekenfonds kijkt hiervoor naar de gegevens in het rijksregister. Je gezinssituatie wordt vastgesteld op 1 januari van elk jaar en blijft onveranderd gedurende de rest van dat jaar, tenzij er een kindje wordt geboren.

Hoeveel remgeld je terugbetaald krijgt, hangt af van het gezamenlijk gezinsinkomen van al die personen. Tot en met 31/12/2018 was dit het netto belastbaar inkomen van drie jaar eerder (bv. voor de MAF 2016 baseert men zich op het inkomen van 2013). Vanaf 2019 zal echter voor het gezinsinkomen gekeken worden naar de inkomsten van 2 jaar eerder. Voor de MAF 2019 wordt dus het gezinsinkomen van 2017 gecontroleerd.

Vanaf 01/01/2017 zullen de grensbedragen van de MAF elk jaar geïndexeerd worden als in het kalenderjaar vooraf de spilindex werd overschreden. In 2017 werd de indexering voor de eerste maal toegepast:

Inkomensgrenzen 2017 Plafonds remgelden
van € 0 tot € 18.231,97 € 459
van € 18.231,98 tot € 28.028,25 € 663
van € 28.028,26 tot € 37.824,56 € 1.020
van € 37.824,57 tot € 47.212,66 € 1.428
vanaf € 47.212,67 € 1.836

Inkomensgrenzen 2018 Plafonds remgelden
van € 0 tot € 18.620,31 468,18
van € 18.620,32 € tot € 28.625,25 676,26
van € 28.625,26 tot € 38.630,22 1.040,40
van € 38.630,23 tot € 48.218,29 1.456,56
vanaf € 48.218,30  1.872,72

Inkomensgrenzen 2019 Plafonds remgelden
van € 0 tot € 19.003,89 477,54
van € 19.003,90 tot € 29.214,93 689,78
van € 29.214,94 tot € 39.426,00 1.061,20
van € 39.426,01 tot € 49.211,59 1.485,68
vanaf € 49.211,60 1.910,16

In principe gebeurt de toepassing van de MAF volledig automatisch en hoef je als klant niets te doen.

Het ziekenfonds krijgt van de fiscus de nodige gegevens om de MAF-berekeningen te kunnen doen. Dit gebeurt beveiligd en gecodeerd. Het ziekenfonds weet dus niet hoeveel jij verdient.

Als de fiscus geen informatie heeft over de inkomsten van drie jaar terug dan vraagt het ziekenfonds dit zelf bij de klant op aan de hand van een verklaring op eer.

Kinderen:

  • Jonger dan 19 jaar:
    Alle kinderen die jonger zijn dan 19 jaar op 1 januari van het jaar MAF, hebben recht op een specifiek maximumbedrag, ongeacht het gezinsinkomen. Voor 2017 was dit bedrag € 663, voor 2018 was het bedrag € 676,26 en voor 2019 is het verhoogd naar € 689,78.
    Dit is een individueel recht.

  • Gehandicapte kinderen:
    Hieronder verstaan we kinderen die verhoogde kinderbijslag (vanaf 2019 aangepast naar de ‘zorgtoeslag’) genieten. Sinds 01/01/2014 hebben ze recht op de sociale MAF. Het grensbedrag voor 2017 bedroeg € 459. Voor 2018 was dit € 468,18 en in 2019 bedraagt het € 477,54.
    Sommige gehandicapte kinderen die geboren zijn vóór 04/07/2002 komen in aanmerking voor een overgangsbepaling. Hun grensbedrag wordt niet mee geïndexeerd en blijft dus na 01/01/2017 ook gelijk aan € 450.

Personen die in een gemeenschap geplaatst zijn:

  • Personen die gedomicilieerd zijn in een gemeenschap:
    Dit zijn personen die op 1 januari hun hoofdverblijfplaats hebben in een instelling (bv.: rust- en verzorgingstehuis, initiatief voor beschut wonen, psychiatrisch ziekenhuis, gevangenis enz.)
    De MAF beschouwt deze personen altijd als alleenstaand, behalve als ze samen met een ander gezinslid in dezelfde gemeenschap verblijven.

  • Personen die geplaatst zijn in het kader van een gezinsplaatsing:
    Hetzij personen geplaatst in een opvanggezin of personen die in een door de Gemeenschap of het gewest erkende instelling worden geplaatst.
    Deze personen mogen, maar zijn niet verplicht, een afzonderlijk gezin vormen. Er wordt enkel rekening gehouden met de plaatsing als deze al bestond op 1 januari van het jaar van de MAF.

Afhankelijke personen:

Bepaalde personen die ernstig ziek zijn en zich omwille van hun gezondheidstoestand in een toestand van afhankelijkheid bevinden, moeten soms wachten op de terugbetaling van hun remgeld.

Dit is het geval wanneer zij samenwonen met andere personen met een hoog inkomen. Het is voor deze personen mogelijk om een ‘afzonderlijk gezin’ te vormen, als dat voordeliger blijkt.


Behartigenswaardige situatie:

De terugbetalingen van de MAF worden toegekend op basis van de inkomsten van twee jaar terug (drie jaar terug tot en met 31/12/2018). Als er sinds het referentiejaar een sterke daling is geweest van het inkomen, spreekt men van een behartigenswaardige situatie.

Voorwaarden:

  • de belastbare bruto-inkomsten van vandaag van het gezin moeten lager zijn dan het tweede grensbedrag (voor 2017 € 28.028,25, voor 2018: € 28.625,25, voor 2019: 29.214,93)
  • de rechthebbende moet een verklaring op eer ondertekenen waaruit blijkt dat zijn inkomsten van het huidige jaar lager zijn dan het grensbedrag op het ogenblik van de ondertekening van de aanvraag. De berekening van het huidige inkomen gebeurt als volgt: de inkomsten van de 5 maanden vóór de ondertekening + de inkomsten van de maand van ondertekening maal zeven.

Ben je van oordeel dat je voor het vorige kalenderjaar nog in aanmerking komt voor een behartenswaardige situatie? Dan moet je al je inkomsten van dat kalenderjaar bewijzen. 

MAF chronische ziektes:

De MAF chronische ziektes is een MAF gebaseerd op de persoonlijke consumptie, maar toegekend aan het hele gezin: als eenzelfde lid van het gezin MAF op zijn eentje voldoende remgelden totaliseert gedurende 2 opeenvolgende jaren, dan geniet het volledige gezin de MAF chronische ziektes in het jaar dat volgt.

Voor 2017 was dit bedrag € 459. Voor 2018 bedroeg dit € 468,18 en voor 2019 bedraagt het € 477,54.

Het voordeel : Je hebt recht op een vermindering op je jaarlijks remgeldplafond. Voor 2017 was dit € 102. Voor 2018 bedroeg de vermindering € 104,04 en voor 2019 is het € 106,12.

>> terug naar begin

Heb ik recht op MAF bij verhoogde tegemoetkomingen?

Binnen het gezin kunnen personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming (RVV), hun partner en de personen ten laste genieten van aanvullend recht op de sociale MAF.

Voor dat deel van het gezin was het plafond voor 2017€ 459. Voor 2018 was het € 468,18 en voor 2019 is het € 477,54. Er gebeurt geen bijkomend inkomensonderzoek meer.

>> terug naar begin


Meer info?

Contacteer je persoonlijke klantenadviseur. Je vindt zijn of haar gegevens in Mijn OZ. Nog geen OZ klant? Bel dan naar 03 201 85 55.