OZ ziekenfonds: ziektekostenverzekering

Maximumfactuur (MAF)

De maximumfactuur of MAF is een systeem dat jouw uitgaven voor medische verzorging binnen de perken moet houden. Het systeem is geleidelijk gegroeid en biedt vandaag een efficiënte bescherming tegen torenhoge medische kosten.

Naargelang je inkomen of sociale situatie is er een plafond (maximumbedrag) voor het remgeld. Zodra dat maximumbedrag is bereikt, zal het ziekenfonds bovenop de normale terugbetaling ook het remgeld terugbetalen.

Bij de maximumfactuur rekent men altijd per kalenderjaar.


Wat is het nut van de maximumfactuur?

Het systeem van de verplichte verzekering dekt niet alle uitgaven waarmee de sociaal verzekerden geconfronteerd worden en dit kan soms zwaar doorwegen in de portemonnee:

  • bij mensen die het niet breed hebben
  • als het gaat om een ernstige en langdurige ziekte

De MAF biedt elk gezin de garantie dat het niet meer moet uitgeven aan kosten voor geneeskundige verzorging dan een bepaald maximumbedrag (plafond). Als je medische kosten in de loop van het jaar dat maximumbedrag bereiken, krijg je de volgende medische kosten van dat jaar volledig terugbetaald.

>> terug naar begin


Hoe werkt het?

Het honorarium van een arts bestaat uit het officiële tarief en, eventueel, een supplement.

Het officiële tarief wordt voor een deel terugbetaald door het ziekenfonds. Hetgeen overblijft en wat je dus uit eigen zak betaalt, is het remgeld.

De zogeheten verbonden of geconventioneerde artsen respecteren de officiële tarieven, terwijl niet-verbonden of niet-geconventioneerde artsen een supplement kunnen aanrekenen. Dit noemen we een honorarium- of ereloonsupplement.

Opgelet! Honorarium- of ereloonsupplementen worden in geen geval terugbetaald door de ziekteverzekering. Ook niet door de MAF als je het maximumplafond hebt bereikt.

Op basis van doktersbriefjes, getuigschriften van andere zorgverleners, facturen (ziekenhuis, apotheek) e.d., houdt het ziekenfonds bij hoeveel remgeld je betaalt.

Zodra het remgeldplafond is bereikt, zal het ziekenfonds bovenop de normale terugbetaling ook het remgeld terugbetalen. Je hoeft hier zelf niets voor te doen, zodra je in aanmerking komt zal je van je ziekenfonds een schrijven ontvangen.

>> terug naar begin


Welke kosten vallen onder de maximumfactuur?

Niet alle soorten verzorging tellen mee voor de MAF.

Het remgeld van de volgende verstrekkingen telt WEL mee:

  • Courante medische verzorging, namelijk huisbezoeken en raadplegingen van huisartsen en specialisten
  • Verstrekking van kinesitherapeuten, verpleegkundigen, tandartsen en logopedisten enz.
  • Het forfait aangerekend op de spoedgevallendienst
  • Geneesmiddelen van categorie A, B en C, bepaalde farmaceutische specialiteiten categorie D (analgetica voor chronische pijnpatiënten en actieve verbanden voor patiënten met chronische wonden) alsook geneesmiddelen van de categorieën Fa en Fb
  • Het forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen die afgeleverd zijn in het ziekenhuis (algemene ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen)
  • Ambulante magistrale bereidingen
  • Het persoonlijk aandeel voor het endoscopisch en het viscerosynthesemateriaal
  • Het persoonlijk aandeel in de verpleegdag bij opname in een algemeen ziekenhuis; in een psychiatrisch ziekenhuis tot de 365e verblijfsdag
  • Supplement en honoraria voor enterale voeding thuis via sonde of stomie, aangerekend voor patiënten jonger dan 19 jaar
  • Remgeld voor technische prestaties (bijvoorbeeld operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, technische testen …)
  • De afleveringsmarge voor implantaten
  • Het supplement aangerekend als veiligheidsmarge voor de levering van implantaten, indien de verstrekking werd terugbetaald in de verplichte verzekering
  • Bevallingen
  • Verzorging die gepaard gaat met de beroepsrevalidatie
  • Het forfait ten laste van de patiënten voor de geneesmiddelen in de psychiatrische verzorgingstehuizen
  • Antigriepvaccins
  • Medische zuurstof en radio-isotopen

De volgende kosten tellen NIET mee:

  • Honorarium- of ereloonsupplementen
  • Verblijfskosten die betaald worden door personen die in een instelling voor bejaarden of in een rust- en verzorgingstehuis verblijven
  • De kostprijs van geneesmiddelen die niet worden terugbetaald door het RIZIV
  • Tandzorgen waarvoor geen terugbetaling is voorzien in de verplichte verzekering
  • Protheses waarvoor geen terugbetaling is voorzien in de verplichte verzekering

>> terug naar begin


Maximumfactuur voor wie?

Gezinnen:

Eigenlijk is het gezin het uitgangspunt voor de terugbetaling in het kader van de MAF. Een gezin bestaat uit alle personen die samen onder eenzelfde dak wonen.

Het ziekenfonds kijkt hiervoor naar de gegevens in het rijksregister. Je gezinssituatie wordt vastgesteld op 1 januari van elk jaar en blijft onveranderd gedurende de rest van dat jaar, tenzij er een kindje wordt geboren.

Hoeveel remgeld je terugbetaald krijgt, hangt af van het gezamenlijk gezinsinkomen van al die personen. Meer bepaald van het netto belastbaar inkomen van drie jaar eerder (bv. voor de MAF 2016 baseert men zich op het inkomen van 2013).

Inkomensgrenzen 2016 Plafonds remgelden
van € 0 tot € 17.879,74
€ 450
van € 17.879,75 tot € 27.486,76
€ 650
van € 27.486,77 tot € 37.093,81
€ 1.000
van € 37.093,82 tot € 46.300,54
€ 1.400
vanaf € 46.300,55 € 1.800

Bedragen geldig sinds 01/02/2016

Vanaf 01/01/2017 zullen de grensbedragen van de MAF elk jaar geïndexeerd worden als in het kalenderjaar vooraf de spilindex werd overschreden. In 2017 werd de indexering voor de eerste maal toegepast:

Inkomensgrenzen 2017 Plafonds remgelden
van € 0 tot € 18.231,97 € 459
van € 18.231,98 tot € 28.028,25 € 663
van € 28.028,26 tot € 37.824,56 € 1.020
van € 37.824,57 tot € 47.212,66 € 1.428
vanaf € 47.212,67 € 1.836

In principe gebeurt de toepassing van de MAF volledig automatisch en hoef je als klant niets te doen.

Het ziekenfonds krijgt van de fiscus de nodige gegevens om de MAF-berekeningen te kunnen doen. Dit gebeurt beveiligd en gecodeerd. Het ziekenfonds weet dus niet hoeveel jij verdient.

Als de fiscus geen informatie heeft over de inkomsten van drie jaar terug dan vraagt het ziekenfonds dit zelf bij de klant op aan de hand van een verklaring op eer.

Kinderen:

  • Jonger dan 19 jaar:
    Het maximumbedrag t.e.m. 31/12/2016 bedroeg altijd 650 euro, ongeacht het gezinsinkomen. Vanaf 01/01/2017 is dit bedrag verhoogd naar € 663.
    Dit is een individueel recht.

  • Gehandicapte kinderen:
    Hieronder verstaan we kinderen die verhoogde kinderbijslag genieten. Sinds 01/01/2014 hebben ze recht op de sociale MAF. Het grensbedrag tem 31/12/2016 bedroeg € 450. Vanaf 01/01/2017 is dit € 459.
    Sommige gehandicapte kinderen die geboren zijn vóór 04/07/2002 komen in aanmerking voor een overgangsbepaling. Hun grensbedrag wordt niet mee geïndexeerd en blijft dus na 01/01/2017 ook gelijk aan € 450.

Personen die in een gemeenschap geplaatst zijn:

  • Personen die gedomicilieerd zijn in een gemeenschap:
    Dit zijn personen die op 1 januari hun hoofdverblijfplaats hebben in een instelling (bv.: rust- en verzorgingstehuis, initiatief voor beschut wonen, psychiatrisch ziekenhuis, gevangenis enz.)
    De MAF beschouwt deze personen altijd als alleenstaand, behalve als verblijf in dezelfde gemeenschap als een ander gezinslid. 

  • Personen die geplaatst zijn in het kader van een gezinsplaatsing:
    Hetzij personen geplaatst in een opvanggezin of personen die in een door de Gemeenschap of het gewest erkende instelling worden geplaatst.
    Deze personen mogen, maar zijn niet verplicht, een afzonderlijk gezin vormen. Er wordt enkel rekening gehouden met de plaatsing als deze al bestond op 1 januari van het jaar van de MAF.

Afhankelijke personen:

Bepaalde personen die ernstig ziek zijn en zich omwille van hun gezondheidstoestand in een toestand van afhankelijkheid bevinden, moeten soms wachten op de terugbetaling van hun remgeld.

Dit is het geval wanneer zij samenwonen met andere personen met een hoog inkomen. Het is voor deze personen mogelijk om een ‘afzonderlijk gezin’ te vormen, als dat voordeliger blijkt.


Behartigenswaardige situatie:

De terugbetalingen van de MAF worden toegekend op basis van de inkomsten van drie jaar terug. Als er sinds het referentiejaar een sterke daling is geweest van het inkomen, spreekt men van een behartigenswaardige situatie.

Voorwaarden:

  • de inkomsten van vandaag moeten lager zijn dan het tweede grensbedrag (voor 2014 € 27.241,07 )
  • de rechthebbende moet zich in één van de volgende situaties bevinden:
    • zijn beroepsbezigheid volledig hebben stopgezet (werk verloren, pensionering,…)
    • een vrijstelling van de sociale zekerheidsbijdrage genoten hebben als zelfstandige gedurende meer dan een kwartaal
    • gecontroleerd volledig werkloze zijn sedert tenminste 6 maanden
    • arbeidsongeschikt zijn sedert ten minste 6 maanden

De rechthebbende moet een verklaring op eer ondertekenen waaruit blijkt dat zijn inkomsten lager zijn dan het grensbedrag op het ogenblik van de ondertekening van de aanvraag.

MAF chronische ziektes:

De MAF chronische ziektes is een MAF gebaseerd op de persoonlijke consumptie, maar toegekend aan het hele gezin: als eenzelfde lid van het gezin MAF op zijn eentje voldoende remgelden totaliseert gedurende 2 opeenvolgende jaren, dan geniet het volledige gezin de MAF chronische ziektes in het jaar dat volgt.

Tot en met 2016 bedroeg dit € 450 per kalenderjaar. Voor 2017 werd dit bedrag verhoogd naar € 459.

Het voordeel : t.e.m. 31/12/2016: een vermindering van € 100 op het remgeldplafond. Vanaf 01/01/2017 is dit € 102.

>> terug naar begin

Heb ik recht op MAF bij verhoogde tegemoetkomingen?

Binnen het gezin kunnen personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming (RVV), hun partner en de personen ten laste genieten van aanvullend recht op de sociale MAF.

Voor dat deel van het gezin was het plafond t.e.m. 31/12/2016 € 450 euro. Vanaf 01/01/2017 is dit € 459. Er gebeurt geen bijkomend inkomensonderzoek meer.

>> terug naar begin


Meer info?

Contacteer je persoonlijke klantenadviseur. Je vindt zijn of haar gegevens in Mijn OZ. Nog geen OZ klant? Bel dan naar 03 201 85 55.